ASUHAN
KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN GANGGUAN PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA
D
I
S
U
S
U
N
OLEH
LYEORYA KASIHRIA NDRURU
Dosen
Pembimbing : SUPRIADI S.Kep
AKADEMI
KEPERAWAT RSU HERNA MEDAN
T.A
2011/2012
LEMBAR
PENGESAHAN
Laporan kasus ini telah
diketahui dan disetujui oleh :
Pembimbing Koordinator praktek
Keperawatan
Mental Psikiatri RSU Herna Medan
(Drs.SUPRIADI S.Kep) (LEDI
GRACIA S,S.Kep,Ns)
Diketahui
oleh:
Akper
herna medan
Direktur
(MASTIUR
PANGARIBUAN,SKM)
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan
KATA PENGANTAR
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
1.1.Latar Belakang
1.2.Ruang Lingkup
1.3.
Tujuan Penulis
1.4.
Metode Penulisan
1.5.
Sistematika Penulisan
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1 Landasan Medis
2.2.1. Defenisi
2.1.2. Jenis-jenis Halusinasi
2.1.3. Rentang Respon Halusinasi
2.1.4. Proses terjadinya halusinasi
2.2 Landasan teoritis Keperawatan
2.2.1. Pengkajian
2.2.2. Daftar Masalah KEPERAWATAN
2.2.3. Diagnosa Keperawatan
2.2.4. Rencana Keperawatan
2.2.5. Evaluasi
BAB
III Tinjauan Kasus
3.1.1. Pengkajian Identitas klien
3.1.2. Alasan masuk
3.1.3. Faktor
Predisposisi
3.1.4. Pemeriksaan fisik
3.1.5. Psikososial
3.1.6. Status Mental
3.1.7. Kebutuhan Persiapan pulang
3.1.8. Mekanisme koping
3.1.9. Masalah Psikososial dan lingkugan
3.1.10. Aspek Medik
ANALISA
DATA
3.1.11. Daftar masalah keperawatan
3.1.12. Pohon Masalah
3.1.13. Diagnosa Keperawatan
3.1.14. Rencana Tindakan Keperawatan
3.1.15. Implementasi dan evaluasi keperawatan.
BAB IV Pembahasan
4.1. Tahap Pengka.jian
4.2. Tahap Diagosa
4.3. Tahap perencanaan (intervensi)
4.4. Tahap pelaksanaan (implementasi)
4.5. Evaluasi
BAB V Kesimpulan dan Saran
5.1. Kesimpulan
5.2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
KATA PENGANTAR
Segala
Puji syukur bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan Rahmad dan
HidayahNya sehingga kelompok dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan
pada Praktek Belajar Lapangan di Rumah Sakit Jiwa Medan untuk memenuhi salah
satu syarat praktek dan mata kuliah keperawatan Jiwa dalam menyelesaikan
pendidikan DIII Keperawatan rumah sakit
umum herna medan
Adapun
laporan yang telah disepakati dan telah disusun oleh kelompok dengan judul
“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. E DENGAN MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI
HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI
SUMATERA UTARA”. Dalam penyusunan ini kelompok melakukan observasi langsung
dengan pendekatan proses keperawatan.
Pada
kesempatan ini, secara khusus kelompok sampaikan rasa hormat, penghargaan, dan
terimakasih kepada orang-orang yang membantu kelompok dalam melaksanakan
kegiatan tersebut sampai pada saat penulisan laporan ini.
Banyak
pihak yang telah memberikan bantuan dan dukungan dalam penyusunan proposal ini,
untuk itu penulis sampaikan ucapan terimakasih sebagai rasa hormat penulis
kepada:
- Bapak Dr. Dapot P. Gultom, SPKJ selaku Direktur Rumah
Sakit Jiwa Daerah provinsi Sumatera Utara Medan.
- IBU Mastiur pangaribuan SKM, selaku Direktur AKPER
RSU HERNA MEDAN
- IBU LEDY GRACIA, S.Kep,Ns selaku coordinator praktek
di RSJ MEDAN
- IBU TIOMARNI LUMBANGAOL,SKM selaku dosen pembimbing
diakper RSU herna medan
- Bapak Drs. SUPRIADI,S.Kep, selaku pembimbing di RSJ
MEDAN
- Seluruh staf dan dosen yang turut membantu dan
membimbing dalam penulisan makalah ini
- Seluruh rekan-rekan mahasiswa/I Akper RSU Herna Medan
angkatan X
Kelompok menyadari bahwa isi makalah ini masih jauh dari kesempunaan.
Kelompok sangat mangharapkan kritik dan saran guna memperbaiki di masa akan
datang. Dan semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.
Medan, April 2012
Hormat saya,
Kelompok
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Kesehatan
merupakan masalah keperawatan yang sangat penting bagi individu. Salah satu
diantaranya adalah kesehatan jiwa. Hal ini disebabkan karena banyaknya tuntutan
untuk memnuhi kebutuhan sehari-hari dimana dalam memenuhi kebutuhan tersebut
mengakibatkan individu mengalami stress. Untuk itu kita harus meningkatkan
kerja sama antara bidang penyembuhan kesehatan dengan perawatan dan
pengobatan.secara umum tugas seseorang tidaklah cukup hanya terampil dalam
melaksanakan tindakan keperawatan, tetapi juga peran perawat masa kini harus
mampu meningkatkan derajat kesehatan jiwa, mencegah terjadinya gangguan jiwa,
memulihkan, mengurangi dan menghilangkan penyakit serta melaksanakan program
rehabilitasi.
Halusinasi merupakan gangguan persepsi,
dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.sesuatu
perserapan panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar (Miramis, 1998).
Halusinasi merupakan sesuatu yang
dialami sebagai penghayatan seperti suatu persepsi melalui panca indera tanpa
stimulus ekstrim, persepsi palsu (Lubis, 1993).
Berdasarkan
hal di atas penulis memilih kasusu dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.E DENGAN
MASALAH UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG KAMBOJA RUMAH
SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA MEDAN”.
B.
Ruang
Lingkup
Pada sub bab ini penulis memberikan batasan-batasan permasalaahan asuhan
keperwatan pada klien perubahan sensori persepsi halusinasi di RSJ Medan.
C.
Tujuan
Penulis
1.
Tujuan Umum
Untuk memperoleh gabaran umum yang jelas tentang asuhan keperawatan pada
klien dengan harga diri rendah.
2.
Tujuan Khusus
Ø
Untuk memperoleh proses keperawatan secara
langsung kepada penderita halusinasi pendengaran sesuai ilmu keterampilan
sesuai dengan ilmu yang didapat.
Ø
Untuk melakukan perencanaan, pelaksanaan serta
mengevaluasi hasil asuhan keperawatan.
Ø
Untuk mengetahui kesulitan yang dihadapi selama
merawat penderita dengan harga diri rendah.
D.
Metode
Penulisan
Metode penulisan yang digunakan dalam penulisan makalah ini menggunakan
metode studi bebas dengan teknik pengumpulan data.
1.
Observasi
Metode ini digunakan dengan cara mengamati klien secara baik, inspeksi,
palpasi, dan okskultasi.
2.
Wawancara
Teknik ini digunakan untuk pengunpulan data tentang klien dengan cara
Tanya jawab, baik klien, keluarga, maupun dengan tim keseehatan lainnya.
3.
Studi kepustakaan
Mengumpulkan data dengan mengutip dari buku status pasien dan dari
catatan dokter yang berhubungan dengan pasien.
E.
Sistematika
Penulisan
Makalah ini disusun
seecara sistematis menjadi 3 bab, yaitu:
BAB I :
Pendahuluan yang terdiri dari: latar belakang, ruang lingkup, metode
penulisan, tujuan penulisan , dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis yang
ditinjau dari aspek medis dan keperawatan
BAB III :
Tinjauan kasus yang meliputi: Pengkajian diagnosa
keperawatan,intervensi,
implementasi, dan evaluasi.
BAB IV : Kesimpulan dan Saran
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
Landasan
Teoritis Medis
a.
Defenisi
Halusinasi adalah tanggapan (persepsi) pancaa indera tanpa adanya
rangsangan (stimulus) dari luar diri (eksternal), (Stuart Laraia, 2001).
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa ada rangsangan (stimulus).
Misalnya penderita mendengar suara-suara bisikan di telinga padahal tidak ada
sumber dari suara/bisikan.
Halusinasi adalah gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi. Sesuatu pengencerapan panca indera tanpa ada
rangsangan dari luar. Halusinasi merupakan salah satu dari fungsi yang paling
terjadi dari skizopernia yang menggambarkan hikangnya kemampuan dari luar diri
(mental). Dan dapat berupa halusinasi dengar, lihat, cium, dan raba.
b.
Jenis-Jenis Halusinasi
1.
Halusinasi Pendengaran (Auditorius)
Yaitu individu mendengar suara yag dibicarakan, kegaduhan, mengejek dan
mengancam, tetapi tidak ada sumber dari sekitarnya. Ciri-ciri objektifnya:
individu berbicara dan tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedengkan
telinga ke araah tertentu, dan menutup telinga.
2.
Halusinasi Penglihatan (Visual)
Yaitu
individu melihat sinar/ cahaya. Melihat panorama yang kuas dan kompleks.
Melihat bintang atau ssuatu yang tidak ada. Ciri-ciri objektifnya: individu
menunjuk-nujuk ke arah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak jelas.
3.
Halusinasi Penciuman (Oifakturius)
Mencium
bau bunga, bau busuk, bau kemenyan, bau mayat, dan lain-lain yang tidak ada
dirasakan oleh orang lain dan tidak ada sumbernya. Ciri-ciri objektifnya:
individu menghirup seperti sedang membaui bau-bauan tertentu dan menutup
hidung.
4.
Halusinasi Pengecap (Gostaturius)
Individu
merasa mengecap sesuatu rasa di mulut yang sumbernya tidak ada. Ciri-ciri
objektifnya: individu sering meludah dan muntah.
5.
Halusinasi Perabaan (Somatik)
Yaitu
individu mengatakan rasa sakit atau tidak enak tanpa adanya stimulus yang
terlihat. Misalnya merasa ada seseorang yang merasa memukul atau merayap di
kulit. Ciri-ciri objektifnya: individu menggaruk-garuk permukaan kulit.
6.
Halusinasi Sinestetik
Yaitu
persepsi panca indera individu yang mengatakan merasakan fungsi tubuh, seperti
darah mengalir melalui vena dan arteri. Makanan dicerna atau pembentukan urine.
c.
Proses Terjadinya Halusinasi
No.
|
Tahap
|
Karakteristik
|
Perilaku Kilen
|
1
2
3
4
|
Tahap pertama
memberikan rasa nyaman tingkat ansietas sedang. Sedangkan secara umum
halusinasi suatu kesenangan
Tahap kedua
menyatakan tingkat kecemasan berat. Secara umum berhalusinasi penyebab anti
pasi
Tahap ketiga
mengontrol
Tahap keempat
-
Klien sudah dikuasai halusinasinya
-
Kliaen panik
|
ü
Klien mengalami perasaan seperti ansietas,
kesepian, rasa bergairah, atau takut meraba. Berfokus pada pikiran ysng
mengadakan ansietas
ü
Pikiran dan pengalaman sensorik masih ada
dalam control kesadaran (jika kecemasan dikontrol)
ü
Pengalaman sensori menakutkan
ü
Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori teersebut
ü
Mulai merasa kehilangan control
ü
Menarik diri dari kesadaran orang lain
ü
Non psikotik
ü
Klien berhenti, menghentikan perawatan
terhadap halusinasinya tersebut. Dapat menyerah terhadap halusinasinya tersebut.
ü
Isi halusinasi menjadi menarik
ü
Kesepian bila pengalaman sensorik berakhir
ü
Tidak mau merespon pada lingkungan
ü
Halusinasi dapat berlangsung selama beberapa
jam atau hari (jika tidak ada intervensi)
|
ü
Tersenyum dan tertawa sendiri di tempat yang
ramai
ü
Menggerakkan mata dengan cepat
ü
Respon verbal yang lambat
ü
Diam dan konsentrasi sendiri
ü
Meningkatkan tanda-tanda saraf otonom akibat
ansietas seperti peningkatan denyut nadi dan tekanan darah
ü
Rentang perhatian lingkungan kurang
ü
Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi
ü
Perintah halusinasi ditaati
ü
Kesukaran berhubungan dengan orang lain
ü
Rentang perhatian hanya beberapa detik / menit
ü
Adanya tanda-tanda bentuk ansietas berat,
berkeringanan, tremor dam tidak mematuhi peraturan
ü
Agaitasi menarik diri. Atau kataloni: tidak
mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
|
d.
Rentang Respon
Respon
Adaptif Respon
Mal Adaptif
-
Pikiran logis - Perilaku yang - Kelainan pikiran
-
Persepsi akurat menyimpang - Halusinasi
-
Emosi konsisten mengalami - Reaksi emosi
berlebihan - Ketidaktentuan
dengan
pengalaman - Perilaku ganjil -
Isolasi sosial
-
Perilaku social atau tidak lazim
-
Hubungan sosial - Menarik diri
Keterangan:
Dari gambar di atas dapat dilihat
bahwa gejala psikologis dalam lima
kategori utama yaitu persepsi, emosi,
perilaku yang berhubungan dengan masalah proses informasi yang berkaitan dengan
skizopernia sering disebut dengan defisit, kognisi yang mencakup semua aspek
ingatan, perhatian bentuk dan jumlah ucapan. Persepsi mengacu pada identitas
interpretasi awal dari stimulus berdasarkan dari rentang respon neurobiologis
dimana respon menyebabkan perilaku yang tidak ditoleransi oleh lingkungan.
1.
Respon Adaptif
Pasien
gangguan orientasi realita dan mengalami perubahan proses piker, persepsi efek,
dan kegiatan motorik dan sosial.
2.
Respon Mal Adaptif
Pada
piker logis dan jelas karakteristik pemikiran orang awam, pada pasien gangguan
orientasi realita pada proses piker primitive. Keadaan ini sering terjadi pada
stress, ansietas, dan takut. Pasien yang terganggu pemikirannya sukaar
berperilaku, kohern dan tidaknya cenderung berdasarkan penilaian pribadi
pasienkepada realita yang tidak sesuai kepada pemikiran yang diterima umum.
3.
karakteristik Perilaku Klien halusinasi
- Bicara, senyum, dan tertawa sendiri
- Mengatakan, mendengar sesuatu, melihat, menghirup dan
merasa sesuatu yang tidak nyata.
- Merusak diri seendiri/ orang lain, dan lingkungan.
- Tidak dapat menyatakan hal nyata dan tidak nyata.
- Tidak dapat memusatkan perhatian/konsentrasi.
- Pembicaraan kaau kadang tidak masuk akal.
- Sikap curiga dan bermusuhan.
- Menarik diri, menghindari diri dari orang lain.
- Sulit melihat keputusan.
- Muka merah kadang pucat.
- Ekspresi wajah tegang.
- Banyak berkeringat.
- Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri, sikar gigi,
ganti pakaian, berhias dan rapi.
- Ketakutan.
- Mudah tersinggung.
- Menyalahkan diri sendiri/ orang lain.
BAB
III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Nn.E DENGAN MASALAH
UTAMA PERUBAHAN PERSEPSI SENSORIK HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG
KAMBOJA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA
Ruangan Rawat : Kamboja
Tanggal dirawat : 20 Maret 2012
I.
Identitas Klien
Inisial / Nama :
Nn. E
Tanggal / Pengkajian : 28
Maret 2012
Umur :
34 tahun
RM :
01.48.24
Informan :
Klien/keluarga
II.
Alasan Masuk
-
Mengamuk karena mendengar sesuatu
-
Menangis tanpa sebab
-
Sering marah-marah tanpa sebab
-
Sulit di arahkan
-
Suka memukul orang
III. Faktor
Predisposisi
1.
Klien pernah mengalami gangguan jiwa sejak 10 tahun
yang lalu dengan gejala di atas dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa Medan dan sudah
lima kali masuk RSJ.
2.
Pengobatan sebelumnya berhasil namun karena klien tidak
pernah teratur minum obat, sehingga klien kambuh lagi. Sampai saat ini klien
dirawat di RSJ Provsu di ruang inap “Kamboja”.
3.
Klien mengatakan pernah memukul ayahnya sendiri karena
mendengar suara yang menyuruhnya untuk memukul orang
4.
Masalah Keperawatan : Regimen Terapeutik Inefektif
Koping keluarga Inefektif
Resiko perilaku kekerasan.
5.
Anggota keluarga tidak ada yang mangalami gangguan jiwa
yakni saudara kakak kandung klien.
Masalah
Keperawatan : Faktor Endogen (-)
6.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien
pernah mengalami kehilangan orang yang di sayangin yaitu kakak laki-lakinya
yang kedua
Masalah
Keperawatan : Harga Diri rendah
Koping Individu Inefektif
IV. Fisik
- Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Pols : 80 x/2
RR : 18 x/2
Suhu : 36oC
- Ukur
TB : 165 cm
BB : 54 kg
- Klien tidak ada mengalami gangguan fisik
Masalah
Keperawatan : Tidak ada masalah
V.
Psikososial
- Genogram
Keterangan
:
=
Perempuan
=
Laki-laki
=
Permepuan meninggal
=
laki-laki meninggal
=
os
=
tinggal serumah
- Konsep Diri
a.
Gambaran Diri :
Kliem menyukai tubuhnya yaitu bagian kepala yakni
rambut
b.
Identitas :
Klien adalah anak keempat dari lima
bersaudara
c.
Peran :
Sebagai anak dan masih tinggal bersama keluarganya
d.
Ideal Diri :
Klien ingin cepat sembuh agar bisa pulang ke rumah
untuk berkumpul
dengan keluarga
e.
Harga Diri :
Klien merasa tidak berharga dan tidak berguna lagi bagi
dirinya sndiri
semenjak dia pernah dipenjarakan
- Hubungan Sosial
a.
Orang yang berarti bagi klien adalah ayahnya, karena
ayahnya yang sering datang menjenguk klien di RSJ.
b.
Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
terganggu karena penyakit pasien yang sudah lama dialaminya.
c.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain klien
mudah tersinggung dan kurang mau berkomunikasi dengan orang-orang yang ada di
lingkungan dam klien suka menyendiri.
Masalah
Keperawatan : Isolasi Sosial Menarik Diri
Koping Individu Inefektif
- Spiritual
a.
Nilai-nilai keyakinan klien : Klien beragama Islam dan
Klien meyakini adanya Tuhan Yang Maha Esa.
b.
Kegiatan ibadah : Selama dirawat di RSJ klien pernah
melaksanakan ibadah
Masalah
Keperawatan : Tidak Ada
VI. Status
Mental
- Penampilan Pasien
Penampilan
pasien tidak rapi, pakaian tampak kotor,rambut tidak pernah disisir, dan kuku
tampak kotor kehitaman.
Masalah
Keperawatan : Defisit Perawatan Diri
- Pembicaraan
Pasien
dapat berbicara cepat dan jelas dan masih dapat menjawab pertanyaan yang
dilontarkan kepada klien.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Aktivitas Motorik
Klien
lesu, malas/kurang semangat dalam melakukan aktivitas di ruangan dan suka
disuruh atau mau melakukan aktivitas yang disukai. Klien suka menyudut-nyudut
sampai tidur.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Alam Perasaan
Klien
merasa sedih dirawat di RSJ karena merasa diasingkan oleh keluarganya, wajah
klien selalu tampak sedih jika termenung.
Masalah
Keperawatan : Harga Diri Rendah
- Afek
Klien
dapat berespon dengan baik sesuai dengan stimulus yang diberikan oleh perawat.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Interaksi Selama wawancara
Selama
klien diajak wawancara klien tampak kurang kooperatif, kontak mata kurang dan
suka menunduk dan kurang mau menatap lawan berbicara.
Masalah
Keperawatan : menarik Diri
- Persepsi
Klien
mendengar suara-suara yang tidak ada wujudnya yang mengatakan “merusak mobil”
yang ada di sekitarnya.
Masalah
Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
Resti Perilaku kekerasan
- Proses Pikir
Pembicaraan
kadang terputus tapi dapat dilanjutkan dan diarahkanoleh perawat dan sesuai
dengan topik awal.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Isi pikir
Hal
yang ditemukan perunahan-perubahan ganguan isi pikir (wahana)
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Tingkat Kesadaran
Klien
dapat membedakan waktu, tempat, dan orang
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Memori
Klien
mampu menceritakan kejadian yang dialaminya pada saat ini maupun kejadian masa
lalu.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Tingkat Konsentrasi berhitung
Klien
masih dapat berhitung tanpa bantuan oaring lain.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Kemampuan Penilaian
Klien
mampu membedakan mana yang baik dan mana yang buruk.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
- Daya Tilik Diri
Klien
menerima keadaan dan kenyataan bahwa dirinya sedng sakit dan sedang dirawat di
RSJ.
Masalah
Keperawatan : Tidak ada
VII.
KEBUTUHAN PERSIAPAN
- Makan
Bantuan
minimal
-
BAB/ BAK
Bantuan minimal
-
Mandi
Bantuan minimal
-
Berpakaian/ Berhias
Bantuan minimal
-
Istirahat dan tidur
Tidur siang
lama : ± 1 jam
Tidur malam lama
: ± 6 jam
Kegiatan
sebelum/sesudah : semenjak klien dirawat
di RSJ, klien mulai melukan aktivitas
- Penggunaan obat
Bantuan minimal
-
Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan ya
-
Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan tidak
Menjaga kerapian rumah ya
Mencuci pakaian tidak
Pengaturan keuangan tidak
- Kegiatan di luar rumah
Belanja tidak
Menjaga kerapian diluar rumah ya
Lain-lain
Jelaskan : klien belum mampu melakukan
kegiatan sehari-hari
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
VIII.
MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan
orang lain minum alcohol
Mampu
menyelesaikan masalah reaksi
lambat/berlebih
Tehknik relasasi reaksi
lambat/berlebih
Aktivitas
konstruk menghindar
olahraga mencederai
dir
lainya lainya
Masalah keperawatan : Koping
individu inefektif
IX.
MASALAH PSOKOLOGI DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok ; spesifik
Masalah
dengan gangguan lingkungan, spesifik
Masalah
dengan pendidikan, spesifik: klien hanya duduk dibangku 1 SMA dan tamat SMA
Masalah
dengan pekerjaan,spesifik : klien sudah pernah bekerja ssehingga supir motor
nmaun berhenti bekerja dan sekarang tidak memiliki pekerjaan lagi
Masalah
dengan pemahaman, spesifik : klien ingin tinggal dirumah dan merasa bosan di
RSJ Medan
Masalah
dengan pelayanan kesehatan spesifik klien erasa bosan di rawat di RS Medan
Masalah
lainnya spesifik
Masalah keperawatan
: Isolasi social : Menarik diri
X.
ASPEK MEDIH
1.
Infeksi Stesolia 1 amp
2.
CP 2 1 x 1
3.
Thp 2 minggu 2 x 1
Pohon Masalah
XI.
Daftar Diagnosis Keperawatan
1.
Resiko tinggi
kekerasan b/d halusinas pendengaran
2.
Perubahan persepsi halusinasipendengaran b/d menarik
diri
3.
Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
4.
Deficit teraupetik inefektif b/d koping keluarga
inefektif
5.
Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga
inefektif
ANALISA DATA
No.
|
DATA
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
DS : klien
mendengar suara yang tidak ada wujudnya untuk menyuruh klien “rusakkan
klien" DO: klien berbicara seendiri
DS : klien
mengatakan sejak berobat jalan obatnya tidak teratur diminum teratur
DO: - klien kembali lagi ke RS jiwa
-
Klien sering termenung
DS :
klien mengatakan tidaka berharga dan tidak berguman bagi dirinyya
sendiri semenjak dia dipenjara
DO : -
klien tampak sedih dan terkadang
diam
-
Klien sering
termenung
DS : klien mengatakan badanya gatal-gatal
DO : -
klien berpakaian kurang rapi
-
Rambutnya
tidak pernah disir
-
Kukunya panjangtampak kotor/hitam
DS : -
klien mengatakan suka marah-marah
-
Suka memecahkan barang-barang
DO : - klien tampak menggenggam tanganya
-
Wajah kliwn
tampak merah
DO : klien mengatakan jarang melakukan
akativitas/kegiatan diluar maupun di dalam ruangan selama berada di RSJ Medan
DS : - klien mengatakan kurang mau berkomunikasi
dengan orang-orang yang ada disekelilingnya
-
Kilien mengatakan kurang kooperatif dalam wawancara
DO : - kontak mata kurang
-
Klien sering
menunduk saat berbicara
-
Kurang mau menatap lawan bicara
-
Klien sering menyendiri
DS : klin mengatakan pernah
dipenjarakan kurang lebih 2 tahun sampai berurusandnegan polisi
DO : klien tampak sedih
|
Perubaha
persepsi sensori halusinasi pendengaran
Regiment
teraupetik in efektif
Gangguan
konsep diri hara diri rendah
Deficit
perawtan diri
Resiko
perilaku kekerasan
Intolerasi
aktivitas
Menarik
diri
Koping
individu Inefektif
|
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
- Resiko
tinggi tindakan kekerasan
- Defisit
perawatan diri
- Intoleransi
aktivitas
- Harga
diri rendah
- Isolasi
social menarik diri
- Perubahan
sensori : halusinasi pendengaran
- Regiment
teraupetik inefektif
- Koping
individu inefektif
BAB IV
ASUHAN
KEPERAWATAN
STRATEGI PERTEMUAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
PENDENGARAN
- Kondisi
klien
Nn.E (35 Tahun) dirawat di Ruang Kamboja tampak sedang berbicara-bicara
sendiri, tertawa sendiri, susah tidur, klien suka marah-marah, klien sedang
duduk di lantai, menyendiri sambil merokok.
- Diagnosa
Keperawatan
Gangguan sensori persepsi : halusinsi pendengaran
Pertemuan I
- Tujuan
:
1) Klien
dapat mengindentifikasi jenis halusinasinya
2) Klien
dapat mengindentifikasi isi halusinasinya
3) Klien
mengindentifikasi dan frekuensi halusinasinya
4) Klien
dapat mengidentifikasi situasi yang menibulkan halusinasi
5) Klien
dapat mengidetifikasi respon terhadap halusinasi
6) Klien
dapat mempraktekkan cara menghardik halusinasi
7) Klien
dapat memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.
- Tindakan
Keperawatan
a.
Mengidentifikasi jenis halusinasi
b.
Mengidentifikasi isi halusinasi
c.
Mengidentifikasi waktu dan frekuesi halusinasi
d.
Mengindentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
e.
Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
f.
Mengajarkan klien menghardik halusinasi
g.
Mnganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian.
- Proses
Pelaksaan Tindakan
A.
Orientasi
1.
Salam Teraupetik
“Selamt pagi pak, kami perawat yang akan merawat bapak Selma 2 minggu
disini. Perkenalkan nama saya suster Lusiana, saya senag dipanggil Suster Lusi.
Perkenalkan juga ini teman-teman saya. Bapak namanya siapa? Senang dipanggil
apa?”
2.
Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak H hari ini? Apa keluhan Bapak saat ini?”
3.
Kontrak
“Baiklah pak, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tetang suara yang bapak
dengar tapi wujudnya tidak ada. Apakah Bapak mau?”
B. Kerja
1. mengidentifikasi jenis halusinasi
“Apakah
bapak mendengar suara tanpa wujudnya?”
2. mengidentifikasi isi halusinasi
”Kalau
boleh saya tahu, apa yang dikatakan suara-suara itu?”
3.
mengidentifikasi waktu dan frakuensi halusinasi
”apakah Bapak mendengarnaya terus-menerus atau sewaktu-waktu?”
4.
Mengidentifikasi
situasi yang menimbulkan halusinasi
“pada keadaan apa Bapak mendengar suara itu? Apa yang Bapak rasakan?”
5.
Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi
“Apa yang Bapak rasakan saat mendengar suara itu Dan apa yang Bapak
lakukan? Bagaimana kalau kita belajar cara mencegah suara itu muncul?”
6.
Mengajarkan klien menghardik halusinasi
“begini Pak, untuk mengendalikan
diri, walaupun suara-suara itu tetap muncul, Bapak bisa lakukan dengan cara menghardik
suara-suara tersebut caranya sebagai berikut
: Saat suara-suara itu muncul,
langsung Bapak bilang, pergi saya tidak mau dengar…. Saya tidak mu dengar, kamu
suara palsu! Begitu berulang-ulang sampai sura itu tidak terdengar lagi.”
7.
Mengajarkan klien measukkan dalam jadwal kegiatan
harian “Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya dalam jadwal kegiatan
Bapak?”
C. Terminasi
1. Evaluasi
respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a. Evaluasi
subjektif (padien)
“Bagaimana perasaan
Bapak setelah kita brcakap-cakap?”
b. Evaluasi
perawat (objektif)
“Jadi suara-suar itu sering memanggil Bapak? Suara it
uterus menerus
terjadi dan terutama kalau Bapak lagi sendiri?”
2. Kontrak
“Pak, bagaimana kalau kita bertemu
besok dan berbincang-bincang tentang bagaimana mencegah suara-suara itu
munncul? Mau kan Pak? Bapak mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00, seperti
saat ini? Bapak mau dimana? Oh di depan yan pak, diruang perawat? Baiklah
sampai umpa besok dan selamat pagi.”
Pertemuan II
1.
Tujuaan
a.
Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b.
Klien dapt mempraktekka mengendalikan halusinasi dengan
bercakap-cakap bersama orang lain
c.
Klien dapat memasukkan dalam kegiatan hariannya
2.
Tindakan Keperawatn
a.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi denga cara
bercakap-cakap dengan orang lain
c.
Menganjurkan klien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
harian
3.
Proses Pelaksanaan Tindakan
A. Orientasi
1.
Salam Teraupetik
“Selamat pagi Pak, wah.. lagi melakukan kegiatan apa?
2.
Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
“Apakah Bapak masih mendengar suara-suara?”
3.
Kontrak
“kemaren kan kami sudah berjanji untuk dating berbincang-bincang dengan
Bapak, kita akan latihan caara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain, kita akan berbincang selama 15 menit, siap
pak?”
B. Kerja
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
“Coba
kami lihat jadwal kegiatan harian Bapak, mana yang belum dilaksanakan?
Bagus……semua sudah dilaksanakan ya….”
2. melatih
pasien mengendalikan halusinsi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. menganjurkan
klien memasukkan jadwal kegiatan
hariannya “Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalam jadwal kegiatan pak”
C. Terminasi
1. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
a. Evaluasi
Subjektif (pasien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi ?”
b. Evaluasi
Objektif (perawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulagi cara yang kita latihan tadi?” Bagus…..
sekali ya Pak, coba sekali lagi, bagus ya Pak.
2. Tindak Lanjut
“Pak, kan tidak setiap saat ada dekat
Bapak, jadi nanti kalu suar-suar muncul lag, Bapak gunakan cara yang tadi ya”
3. Kontrak
“Bagaiman
kalau kita berbincang-bincang kembaali besok untuk membicarakan cara ketiga
dalam mengendalikan suara-suara Bapak maunya jam berapa?.....dimana? O ya sudah
besok jam 10 saja kita bertemu kembali disini. Selamat pagi Pak.
Pertemuan III
1.
Tujuan
a.
Evaluasi jadwal kegiatan harian klien
b.
Klien dapat mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit
c.
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sesuai
dengan aktivitas yang telah dilatih
2.
Rencana Tindakan Keperawatan
a.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegeatan yang dilakukan di Rumah Sakit
c.
Menganjurkan Mien memasukkan kedalam jadwal kegiatan
3.
Proses Pelaksanaan Tindakan
A.
Orientasi
1.
Salam Teraupetik
“Sealamat Pak, wah…bagaimana perasaan Bapak hari ini?”
2.
Evaluasi/Validasi
“Apakah Bapak masih mendengar suara-suara itu? Apakah cara yang sudah
diajarkan kemarin telah Bapak praktekkan?”
3.
Kontrak
“Kemarin kan kami sudah berjanji
untuk berbincang-bincang denga Bapak, kita akan latihan cara ketiga
yaitu membuat jadwal kegiatan Bapak dari bangun sampai tidur malam kita akan
berbicara sela 20 menit, siap Pak?”
B. Kerja
1.
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
“ Apa saja yang sudah Bapak lakuan setiap hari? Bagus ya..”
2.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dnegnan
melakukan kegiatan yang biasa dilakukan di Rumah Sakit
“kalau boleh tahu apa kegiatan Bapak pagi-pagi?..... itu muali jam
berapa?Terus…oh itu…. Banyak sekali kegiatannya Pak. Baiklah hari ini kita
latih kegiatanyang dua hati ini, bagus Bapak bisa melakukan. Nah, kegiatan ini
bisa Bapak lakukan untuk mencegah suara-suara tersebut muncul. Kegiatan yang
lain akan kita latih lagi.
3.
Menganjurkan klien memasukkan jadwal kegiatan hariannya
“Nah, Bapak masukkan kegiatan ini kedalm jadwal kegiatan harian Bapak”
C.
Terminasi
1.
Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a.
Evaluasi perasaan subjektif (pasien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?”
b.
Evaluasi objektif (prawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi Bagus….sekali
ya Pak, coba sekali lagi, bagus ya Pak.
2.
Tindak lanjut
“pak,kami kan tidak setiap saat ada di dekat bapak,jadi nanti kalau suara
suara muncul lagi, bapak gunakan cara yang tadi ya
3.
kontrak
“bagaimana
kalau kita berbincang bincang kembali besok untuk membicarakan cara ke empat
dalam mengendalikan suara suara.Bapak maunya jam berapa? Dimana? ya sudah besok
jam 10 kita bertemu kembali disini.Selamat pagi pak…
Pertemuan IV
1.Tujuan
a. evaluasi
jadwal kegiatan harian pasien
b. klien
mengerti tentang penggunaan obat secara teratur
c. klien
mengerti menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
2. Tindakan keperawatan
a. Mengevaluasi
jadwal kegiatan harian pasien
b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pengguana
obat secara teratur
c. menganjurkan
klien memasukkkan ddalam jadwal kegiatan
4.
Proses Pelaksanaan Tindakan
A.
Orientasi
1.
Salam Teraupetik
“Slamt pagi Pak…
2.
Evaluasi/Validasi
“Bagaiman perasaan Bapk hari ini?”
“Apakah Bapk masih mendengar suara-suar itu?”
3.
Kontrak
”Kemarin kan kami sudah berjanji untuk datang berbicang-berbincang dengan
Bapak, kita akan latihan cara keempat untuk mengontrol halusinasi dengan
menggjnakan obat secara teratur, kita akan berbicara selam 15 menit, siap Pak?”
B.
Kerja
1.
Mengevaluasi jadwal kegiatannya sudah dilakiukan semua?
Ya bagus, dipertanyakan ya Pak.”
2.
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat
secara teratur
“Pak, adakah bedanya minum obat secara teratur? Apakah suaranya hilang ?
minum obat sangat penting supaya suara-suara yang Bapk dengar selama ini tlidak
muncul lagi. Berapa macam obat yang Bapak minum? Nah ini dia yang ini warna
oerange (CPZ) 3 kali sehari jam7.00 Wib, jam 13.00 Wib
dan jam 19.30 Wib, gunanyauntuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (THP
2mg) 2 kali seharijam 700 Wib dan jam 19.30 Wib gunaya untuk rileks
dan tidak kaku,HLD 5mg 2 kali sehari dan B1 2 kali sehari jamnya sama. Kalau
suara sudah hilang, obatnya tidak boleh dihentikan, nanti kalau berhenti Bapak
dakan kabuh dan sulit untuk mengembalikan ke keadaan semula. Kalau
obatnyahabis, Bapak bisa control kesini lagi. Pastikan obatnya benar. Baca nama
kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya dan dengan cara yang benar.
Bapak juga pastikan jumlah obat yang diminum.
3.
Mengajurkan klien memasukkan jadwal kegiatan harianay
“Nah, bapak masukkan kegiatan ini ke dalam jadwal kegiatan harian Bapak”
C. Terminasi
1.
Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
a.
Evaluasi subjektif (pasien)
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita berbincang-bincang tadi?”
b.
Evaluasi objektif (perawat)
“Pak, bisakah Bapak mengulangi cara yang kita latihan tadi? Bagus sekali
ya pak, coba sekali lagi, bagis pak….
2.
Tindak Lanjut
“Pak, kami kan tidak setiap saat ada dekat Bapak, jadi
nanati kalau suara-suara itu mucul lagi. Bapak gunakan yang tadi ya”
3.
”Bagaimana kalau berbincang-bincang kembali besok untuk
membicaakan tentang apa ang menyebabkan Bapak tidak mau bergaul dengan orang
lain, keuntungan mempunyai teman dan kerugian boila tidak mempunyai teman.
Bapak maunya jam berapa? Dimana? Ya sudah, besok kita akan bertemu lagi jam 11
ya pak. Sampai jumpa besok dan selamat pagi…..
BAB
IV
PEMBAHSAN
Pada
halusinasi pendengaran ditemukan adanya gangguan dalam perasaan dan tingkah
laku dengan gejala psikotik yang dialami. Hal ini tidak hanya disebabkan oleh
gejala dari satu tipe uamg muncul dari dalam dari klien dann sebagian terhadap
halusinasi yang menimbulkan sikap yang masa bodoh dan sering trjadai pada saat
serangan pertama.
Dalam
memberikan Asuhan Keperawatan kepada
klien dengan perubahan persepsi sensori Halusinasi pendengaran selalu penulis
ingin mengetahui gejala yang sesuai dengan gangguan tersebut perawat juga
mengetahui kebutuhan klien yang meliputi : fisik, mental, social tanpa
menghiraukan deagnosa medic.
A.
Tahap pengkajian
Selama
tahap pengkajian penulis tidak meneukan masalah dalam berkomunikasi tetapi ada
juga kesulitan yang ditemukan oleh penulis dimanan klien terkadang tidak mau
mengungkapkan perasaannya secara terbuka sebagian upaya pemecahan penulis tetap
melakukan pendekatan sehinga klien mengungkapkan perasaanya dan saling percaya
B.
Tahap diagnose
Dalam
tinjauan teoritis penulis menjumpai ada diagnose yaitu
a.
Perubahan persepsi halusinasi pendengaran
b.
Isolasi social menarik diri b/d harga diri rendah
c.
Deficit perawatan diri
d.
Gangguan intoleransi social menarik diri
e.
Intoleransi aktivitas
f.
Resti perilaku kekerasan
Dalam tinjauan
kasus penulis menjumpai ada 5 diagnosa yaitu :
1.
Resiko tinggi kekerasan b/d perubahan persepsi sensori
halusinasi pendengaran
2.
Perubahan sensori persepsi halusinasi pendengaran b/d
menarik diri
3.
Isolassi social menarik diri b/d harga diri rendah
4.
Deficit perawatan diri b/d intoleransi aktlivitas
5.
Regiment teraupetik inefektif b/d koping keluarga
inefektif atau harga diri rendah b/d koping keluarga inefektif
Dalam tahap ini penulis menemukan perbedaan perumusan diagnose
keperawatan antara landasan teoritis
dengan kasus yaitu :
1.
Regiment teraupetik inefektif
Diagnose ini tidak ditemukan landasan teoritis tetapi ditemukan dalam
tinjauan kasus karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang penyakit klien
sehingga klien tidak terkontrol dank lien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa untuk
diadakan rawatan intensif dan perbedaan ini bisa juga dibedakan karena keluarga
kurang dekat dengan klien.
C.
Tahap perencanaan
Dalam
pembuatan perencanaan penulis berusaha menyusun secara efektif dan efesien
implementasi. Dalam untuk memperlancar tindakan yang dilaukukan pada
Implementasi. Dalam hal ini penulis
tidak menemukan kesenjangan antara diagnose keperawatan yang ada dalam toeri
dengan kasus yang dijumpai dilapangan. Jadi penulis dalam hal ini menyimpulkan
teori kasus yang ditemukan sama/berkesinambung.
D.
Iplementasi
Dalam
melaksanakan imlpementasi terhadap klien, penulis berusaha semaksimal mungkin
untuk membantu klien dalam mengatasi msasalh yang dihadapinya. Penulis juga
membantu keluarga dalam menghadapi klien. Selain ini sarana di RSJ Medan juga
sangat mendukung kesembuhan pasien.
E.
Evaluasi
Evaluasi
yaitu tahap akhir dari proses keperawatan evaluasi yang sesuai dengan target
yang telah ditetapkan dalam tinjdauan untuk menilai perubahan serta kemajuan
yag dicapai klien halusinasi pendengaran
BAB
V
KESIMPULAN
DAN SARAN
Setelah penulis melaksanakan Asuhan keperewatan terhadap klien dengan
gangguan halusinsi pendengaran
- Kesimpulan
Adapun
kesimpulan yang didapat dalam kasus ini yaitu
1.
Hausinasi pendengaran merupakan halusinasi dimana terdengarnya
suara-suara yang tidak jelas yang berasal dari luar, suara itu bisikan atau
gerutu yang tidak dapat dipahami
2.
Tindakan keperawatan dalam perencanaan dituliskan pada
perawatan mental dan tanpa mengabaikan keadaan fisik social dan spiritual
sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan
3.
Pelaksanaan oerawatan mencangkup peran serta keluraga
klien dan perawatan dalam uapya perawatan.
4.
Fasilitas dan sarana sangat mendukung dalam mewujudkan
prioritas pelayanan keperawtan yang diberikan kepada pasien
- Saran
1.
Bagi klien yang belum pulang, dianjurkan untk minum
obat secara teratur
2.
Bagi klien yang sudah pulang, sebaiknya selalu
mengontrol pengobatan secara teratur agar tidak timbul sewaktu-waktu
3.
Kepada keluarga klien hendaknya dapat menerima klien
sebagaimana pembinaan individu
4.
Untuk mengurangi tekanan jiwa perlu dilakukan
pencegahan dengan pembinaan individu
5.
Dalam pelaksanaan usaha hendaknya bekerjasama dan
membina saling percaya serta menciptakan lingkungan lainnya
6.
Penulis menyarankan agar perawtan dan pengobatan klien
dapat dipertahankan dan dilanjutkan dan melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat serta pemanfaatan saran dan parasarana yang tersedia di
Ruang Pusuk Buhit.
DAFTAR PUSTAKA
-
Stuart dan
Laraia (2001) principle and practice of psychiatric Nursing edisi 6 St
Louis : Mosby Year Book
-
Marams,W .F. (2005) Ilmu keokteran jiwa .Edisi
9.surabaya:Airlangga University press.
-
Isaacs,Ann. (2005) keerawatan kesehatan jiwa dan
psikiatry, Edisi. 3 jakarta ; penerbit Buku kedokteran EGC
-
Purba,Jenny marlindawani .2008. asuhan keperawatan pada
klien dengan masalah psikososial dan gangguan jiwa Medan :USU Press.S